Saiba mais sobre Miomas

A importância do estudo dos miomas ancora-se na sua frequência. São os tumores mais incidentes nas mulheres durante a vida reprodutiva. Os miomas respondem por 95% dos tumores benignos do trato genital feminino e podem ser diagnosticados em cerca de 20% a 50% das mulheres no período reprodutivo.

Mioma não é câncer e mioma é doença benigna! No entanto, dependendo da sua localização, tamanho e quantidade podem provocar piora na qualidade de vida da mulher, incluindo dor e sangramentos intensos.
O conhecimento da anatomia uterina é fundamental para uma boa compreensão dos tipos de miomas, sintomas e tratamento. O útero está localizado na pelve da mulher, sobre a vagina, entre a bexiga urinária e o reto.

Os miomas são tumores benignos nodulares que se desenvolvem na parede muscular do útero. Podem ser únicos ou múltiplos, pequenos ou gigantes.

Partes do útero – podem ser identificadas três porções:
Corpo do útero, que compreende os dois terços superiores do órgão e que aparece no sentido ântero-posterior.


Istmo do útero, porção mais estreita, de forma cilíndrica, localiza-se entre corpo e colo do útero.


Colo do útero (também denominada de cérvice) une-se à vagina, na qual está em parte incluído.

As camadas do útero, da mais externa para a mais interna, são as seguintes:
Perimétrio é a mais externa, camada fina serosa que envolve o útero.


Miométrio é a intermediária sendo composta por fibras musculares lisas.


Endométrio é a mais interna e composta por glândulas e vasos sanguíneos, é a camada que descama durante a menstruação (responsável pelo sangramento menstrual).

Os miomas são classificados em quatro tipos:
Miomas subserosos localizam-se na porção mais externa do útero, abaixo da camada serosa. Geralmente não provocam alteração no fluxo menstrual. No entanto, podem causar desconforto quando crescem muito e quando causam compressão sobre outros órgãos da pelve (Ex. mioma subseroso pressionando a bexiga e provocando incontinência urinária).

Miomas intramurais crescem no interior da parede uterina, ou seja, localizam-se no miométrio e se expandem fazendo com que o útero aumente seu tamanho acima do normal. São os miomas mais comuns e geralmente provocam um intenso fluxo menstrual, dor pélvica ou sensação de peso.

Miomas submucosos localizam-se na porção mais interna do útero, abaixo do endométrio. São os miomas menos comuns, mas provocam intensos e prolongados períodos menstruais.

Pediculados são miomas subserosos ou submucosos que crescem ou para fora do útero ou para dentro da cavidade uterina até ficarem presos ao útero por um pedículo. O mioma pediculado subseroso não causa sangramentos, porém, se crescer muito pode causar sensação de peso em baixo ventre e em raras situações pode se desprender do útero e cair na cavidade abdominal, sendo nutridos por outros órgãos, mais comumente pelo epíplon, sendo chamados de miomas parasitários.

Já o mioma pediculado submucoso causa sangramento intenso e se aumentar muito de tamanho pode até sair pela vagina, sendo chamado de mioma parido.

Quem é mais propensa a ter miomas? Algumas características determinam um aumento do risco de uma mulher ter mioma: História de mioma na família, raça negra, mulheres que nunca tiveram filhos, obesidade, fatores aterogênicos (Ex. pressão alta).

Como surgem os miomas? Ocorre no útero uma transformação da célula muscular lisa normal em uma célula anormal, por uma alteração genética chamada de mutação, que resulta em perda do controle da sua multiplicação. Alguns fatores contribuem para esse crescimento, dentre eles o mais importante é o estrogênio, o qual promove o crescimento do tumor (os progestágenos também podem produzir este efeito).

Por esse motivo, situações em que a mulher fica exposta a esses hormônios (Ex. mulheres com ovário policístico, mulheres obesas e uso de anticoncepcionais), podem resultar em aumento do tamanho dos miomas. Enquanto na menopausa (interrupção da produção de hormônios femininos pelos ovários) ocorre a redução do volume dos miomas e a diminuição dos sintomas.

Os miomas geralmente não causam sintomas. Aproximadamente 70% a 80% das mulheres que tem miomas não possuem sintomas. As principais queixas das mulheres com miomas são: aumento do fluxo menstrual, dor pélvica e cólica menstrual, aumento do volume abdominal, sintomas urinários por compressão da bexiga, prisão de ventre, fezes em fita e hemorróidas (por compressão do reto) e infertilidade.

Atualmente existem inúmeras opções de tratamento para mulheres com miomas, desde a histerectomia (retirada do útero) até opções mais conservadoras, ou seja, tratamento com preservação do útero, até mesmo para as mulheres que não desejam mais engravidar.

Tratamento medicamentoso
Existem diversas opções disponíveis, porém com aplicabilidade limitada. São elas: Progesterona (caindo em desuso pelo risco potencial de aumento do mioma), danazol, gestrinona e análogos de GnRH.

O uso de anticoncepcional com altas doses de estrogênios e progestágenos, combinados ou não, não são adequados ao tratamento dos miomas. O uso errôneo destas medicações pode causar inúmeros transtornos, que vão desde o não controle do sangramento uterino anormal até o aumento do volume dos miomas. Anticoncepcionais combinados (estrogênios e progestogênios) de baixa dosagem e contínuos têm indicação mais precisa. São usados em mulheres portadoras de miomas assintomáticas e sem contra-indicações ao uso destes medicamentos.

O danazol e a gestrinona causam a parada da menstruação (amenorréia) e podem reduzir o tamanho do mioma, porém seus efeitos colaterais em produzir manifestações androgênicas (aumento de pêlos, engrossa a voz, acne) restringem o seu uso.

Os análogos do GnRH (Zoladex) têm sido as drogas mais importantes no tratamento medicamentoso dos miomas. Produzem uma redução em 35% a 65% do volume dos miomas assim como a parada menstruação na maioria das pacientes. No entanto, seu uso deve ter duração limitada, devido ao seu efeito em diminuir drasticamente a produção de estrogênio.

Quando utilizado por tempo prolongado, pode provocar sintomas intensos semelhantes aos presenciados por mulheres após a menopausa (ondas de calor, secura vaginal), além de promover perda irreversível de massa óssea após 6 meses de uso. São cada vez mais relatados casos de osteoporose grave e fraturas patológicas em uso prolongado de análogo de GnRH.

Em contrapartida, ocorre retomada do crescimento dos miomas e retorno do sangramento após interrupção do tratamento com esta droga. Por esses motivos, o uso dos análogos do GnRH está restrito ao uso temporário no preparo pré-operatório (Ex. pacientes sangramento intenso desencadeando anemia , uso do análogo de GnRH afim de parar o sangramento e tratar a anemia antes da cirurgia, ou ainda, pacientes com miomas muito grandes que desejam preservar o seu útero, uso do análogo de GnRH afim de diminuir o tamanho do mioma, reduzindo assim o risco de hemorragia durante a cirurgia e de perder o útero).

Embolização de miomas
É uma técnica que se baseia na interrupção do fluxo arterial para os miomas. Injetam-se micropartículas através da artéria uterina, sob controle de angiografia digital. As micropartículas irão se alojar nos pequenos vasos que nutrem os miomas, bloqueando sua irrigação e induzindo o fenômeno de degeneração e redução do tamanho do mioma ( a diminuição do volume do útero é cerca de 65% após 12 meses da embolização).

A embolização dos miomas uterinos é um tratamento minimamente invasivo e, por isso, possui algumas vantagens: Redução no tempo de internação, retorno mais rápido as atividades de trabalho e de exercícios físicos (em até uma semana), cicatriz menor que 3 milímetros na virilha, perda sanguínea irrisória e menor risco de complicações.

ExAblate
É um tratamento não invasivo que consiste na ablação dos miomas por ultrassom focalizado guiado por ressonância magnética. Procedimento que se encontra disponível no Brasil apenas no Hospital Barra D’Or (Rio de Janeiro).

Tratamento cirúrgico

Indicado para pacientes com sintomas com intensidade que justifiquem uma intervenção cirúrgica.

Histerectomia:
Consiste na retirada do útero. Pode ser feita pela via laparotômica (com corte na barriga), vaginal e laparoscópica. A retirada do útero está indicada para as pacientes com miomas muito volumosos, que não desejam mais ter filhos ou não desejam preservar seu útero e que o tratamento conservador oferece maior risco para a paciente.

No entanto, diante das inúmeras opções de tratamento dos miomas existentes hoje em dia, a retirada do útero se torna desnecessária, até mesmo em mulheres que não desejam mais engravidar. A preservação do útero é preconizada, portanto, quando não há doenças concomitantes onde a histerectomia é a única opção de tratamento. Como exemplo de indicações de histerectomia temos as doenças malignas e pré-malignas dos ovários e do útero, além de hemorragias e infecções pélvicas complicadas.

Miomectomia: Consiste na retirada cirúrgica dos miomas. Pode ser feita pela via laparotômica (com corte na barriga). A miomectomia com intuito preventivo não é indicada. Deve ser realizada somente nas pacientes com sintomas que justifiquem abordagem cirúrgica. Não há benefício bem estabelecido que justifique o tratamento cirúrgico de miomas assintomáticos menores que 6 cm.

Miomectomia histeroscópica: É uma técnica para remoção dos miomas submucosos, com grandes vantagens sobre todas as outras abordagens para miomas. Apesar de exigir altos níveis de treinamento e habilidade manual, pode ser feita em regime day-clinic (paciente permanece menos de 24h internado) e recuperação pós operatória muito rápida.